تب خونريزي دهنده كريمه كنگو(CCHF)

بیماری Crimean Congo Haemorrhagic Fever (CCHF) یک بیماری خونریزی دهنده تبدار حاد است که بیشتر به وسیله کنه منتقل می شود. با وجودی که ویروس مخصوص حیوانات است موارد تک گیر و همه گیر CCHF در انسان نیز اتفاق می افتد. این بیماری مرگ و میر بالایی دارد.
عامل بیماری اولین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه هیا لوما جدا شد. بالغ بر 18 نوع ویروس در انسان ایجاد تب های خونریزی دهنده می کنند و همه RNA Virus هستند که یکی از آنها ویروس می باشد، این ویروس ازگروه Arthropod – Borne Viruses ld می باشد.
اين بيماري در ایران در جنوب شرق کشور اندمیک است.
کنه مخزن و ناقل بیماری است، عفونت درانسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست، یا تماس با پوست، لاشه حیوان، خون و ترشحات حیوان آلوده و یا تماس با خون و بافتهای بیمار مبتلا ایجاد می شود. خطر انتقال در طی ذبح حیوان وجود دارد. پس از آلودگی یک نفر، ممکن است سایر افراد در تماس با او نیز در خانواده و اجتماع آلوده شوند. تا کنون در سطح جهان همه گیری هایی از بیماری در سربازها، اردوگاه ها،یا کسانی که از گوسفند و گاو نگهداری می کنند و کارکنان بیمارستانی، اتفاق افتاده است. پرندگان در چرخه گسترش ویروس می توانند حامل کنه های آلوده باشند و خود مبتلا به بیماری نمی شوند (به جز شتر مرغ)
دوره کمون اين بيماري حداقل 3 و حداکثر 9 روز مي باشد.
به نظر می رسد تعداد قابل توجهی از افراد آلوده شده بدون علائم بیماری (80% موارد یاکمتر) میباشند.
تظاهرات بالینی کلاسیک CCHF دارای چهار مرحله است :
پس از گزش کنه، دوره کمون معمولا 3 – 1 روز و حداکثر 9 روز است این دوره به دنبال تماس با بافت یا خون آلوده معمولا 6 – 5 روز است و در یک مورد حداکثر به 13 روز رسیده است.
مرحله قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی است و حدود 7 – 1 روز طول می کشد (متوسط 3 روز) . سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت پاها)،گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) اتفاق می افتد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلو درد و التهاب ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها، همراه می شود.
بیماران ممکن است خلقی از حالت تهاجمی تا بی تفاوتی را تجربه کنند. تب دائمی است اما ممکن است دو قله ای باشد. یک دوره بدون تب، (12 تا 48 ساعت) در حدود نیمی از بیماران در روزهای 2تا 6 بیماری اتفاق می افتد که بعد از این دوره بدون تب، مجددا دچار تب شده و وارد مرحله خونریزی می شود. تب معمولا برای 3 تا 6 روز طول می کشد، تورم و خونریزی صورت و گردن و قفسه سینه، پر خونی خفیف حلق و گلو، ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع است. تغیيرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون می باشد. در این مرحله لکوپنی، ترمبوسیتوپنی، ایجاد می شود.
مرحله خونریزی دهنده : مرحله کوتاهی است که به سرعت اتفاق می افتد و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع می شود و 1 تا 10 روز (به طور متوسط 44 روز) طول می کشد یا در این مرحله بیمار فوت می کند. خونریزی از اندازه پتشی تا اکیموز و هماتوم در مخاط ها و پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی، زیر پستان در خانم ها و در محلهای تزریقی و تحت فشار ممکن است ایجاد شود.
خونریزی از لثه، بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم، مشکلات تنفسی، بزرگی طحال و کبد ممکن است دیده شود. وجود خون و پروتئین در ادرار شایع است.
دوره نقاهت : بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شوند ، به تدریج بهبودی پیدا می کنند .اغلب بیماران در هفته های 3 تا 6 بعد از شروع بیماری، وقتی شاخص های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد، از بیمارستان مرخص می شوند. ویژگی یا مشخصه دوره نقاهت، طولانی بودن آن به همراه ضعف می باشد که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند.
تشخیص آزمایشگاهی : ویروسCCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد (در طی 8روزاول بیماری) جدا نمود. سه نمونه سرم در روز های 0، 5، 10 گرفته می شود (هر نمونه 7-5 سی سی). حدود 66 روز پس از شروع بیماری ممکن است بتوان آنتی بادی IgG, IgM را در سرم به روش ELISA جدا نمود IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و مثبت بودن آن دلیل قطعی بودن تشخیص بیماری است. IgG را تا 5 سال می توان اندازه گیری نمود.
تشخیص توام اپید میولوژیکی، بالینی : در موارد شروع حاد بیماری (شروع ناگهانی علائم بالینی) به همراه سابقه مسافرت بیمار به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش با کنه تشخیص بیماری مطرح می گردد. تشخیص بالینی بیمار مبتلا به CCHF براساس آخرین دستورالعمل کشوری، می باشد.
تشخیص افتراقی : مهمترین بیماری هایی که در تشخیص افتراقی مطرح می باشند عبارتند از:
الف : بیماریهای عفونی از قبیل آنفلونزا، هپاتیت ویروسی، سرخک، مننگوکوکسمی، سپتمی سمی، تیفوئید مالاریا، لپتوسپیروز، سیاه زخم (گوارشی، ریوی)، سایر تب های خونریزی دهنده ویروسی و غیره
ب: لنفوم، لوسمی
بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل CCHF، اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.
درمان حمایتی : شامل اصلاح آب و الکترولیتها و درمان DICمی باشد.
بررسی علائم حیاتی و هماتوکریت ، در صورت افت شدید همو گلوبین، ترزیق خون و در موارد ترومبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال، تجویز پلاکت لازم است.
درمان ضد ویروسی : داروی انتخابی ضد ویروس، ریباویرین می باشد. مکانیسم اثر ضد ویروسی ریباویرین ناشناخته است. ریباویرین به دو شکل خوراکی و تزریقی داخل وریدی ساخته شده است.
مدت درمان با ریباویرین 10 روز است و به ترتیب ذیل می باشد:
30 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بصورت یکجا
سپس 15 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن هر 6 ساعت برای 4 روز، در موارد زیر در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ریباویرین همانند مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد.
عوارض بیماری:
الف)علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی : شامل تشنج، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم کاهش سطح هوشیاری که نشان دهنده خونریزی مغزی باشد.
ب )علائم اختلالات شدید متابولیک : شامل PH زیر 1/7 دهیدراتاسیون بیش از 10% فشار خون سیستولیک کمتر از 9 میلی متر جیوه استفراغ های شدید
ج) علائمی که بدلیل اختلالات شدید بوده و با پیش آگهی بدی همراه است، شامل : کاهش پلاکت ها به کمتر از 100000 در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا کمتر از 20000 در میلی لیتر در هر زمان دیگر، هموگلوبین کمتر از 7گرم در دسی لیتر، علائم DIC شامل اختلالات PT ،PTT و افزایش FDP
د) نارسائی کبدی، نارسائی ریوی و ادم ریه یا نارسائی چند عضو .
توصیه ها:
– موارد محتمل بیماری CCHF که دارای خونریزی فعال میباشند باید در شرایط کاملاً ایزوله (Strict Isolation) در بیمارستان بستری شوند و احتیاطات همه جانبه برای آنها رعایت شود تا از بروز همه گیری های بیمارستانی جلوگیری شود (بايستي قبل از ورود به اتاق بيمار تمامي وسايل حفاظت فردي پوشيده شود) .
– به دلیل آن که نمونه گیری و جداسازی سرم خون افراد محتمل، ممکن است کارکنان آزمایشگاه را به مخاطره بیاندازد، برای جداسازی سرم خون در آزمایشگاه ها حداکثر توجه بعمل آید و با دقت کامل حمل شون و در صورت مواجهه با خون بيمار فورا گزارش شود.
– رعایت احتیاطات همه جانبه در برخورد با خون و محصولات خونی بیماران محتمل یا قطعی در بیمارستان و مراکز بهداشتی درمانی جهت حفاظت کارکنان بهداشتی و درمانی ضروریست.
– تمامي وسايل اتاق بيمار بايستي به صورت جداگانه ضدعفوني گردد.
– به مردم باید آموزش داد که ذبح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهند و از گوشت مورد تأیید سازمان دامپزشکی استفاده نمایند. توصیه میشود به مدت 24 ساعت لاشه گوسفند پس از ذبح در یخچال نگهداری شده و سپس با پوشیدن دستکش آن را قطعه قطعه کرده و مورد مصرف قرار گیرد.
– آموزش به مردم در مورد حفاظت در برابر گزش کنه به خصوص کودکان و در هنگام تماس با دام که با دست بدون حفاظ اقدام به جدا کردن کنه و حتی له کردن آن می کنند، بسیار مهم است. به علاوه باید به دامداران آموزش داده شود در هنگام تماس با دام از لباس پوشیده و مخصوص با رنگ روشن استفاده کنند و بعد از خروج از محل نگهداری دام ها، لباس های خود را تعویض نمایند.